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Les traumatismes pelviens

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Les douleurs Lombo-Pelviennes Postnatales ou PPPP (Post Partum Pelvic Pain)

 

 

Tout comme les douleurs lombaires, les douleurs pelviennes se montrent fréquentes après l'accouchement.

Les femmes peuvent éprouver une série de troubles  physiques en post-partum en raison des changements que la grossesse afflige au corps. 

Environ 1 femme sur 2 serait concernée par des douleurs lombaires ou pelviennes au cours de sa grossesse. Et si la plupart des douleurs disparaissent entre un et trois mois après l'accouchement, elles persistent chez un nombre non négligeable de femmes, affectant notamment les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie générale, sportive et sexuelle.

25% des femmes souffrant de douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse  pendant la grossesse souffrent encore après l'accouchement.

Les douleurs postnatales ne sont pas à confondre avec l’instabilité du bassin, les douleurs sacro-iliaques ou la symphysiolyse, ou la douleur de la ceinture pelvienne (PGP ou Pelvic Girdle Pain).

 

Quels sont les symptômes de la PPPP ? :

  • Douleur survenant suite à une activité de longue durée

  • Douleur au Changement de position

  • Sensation de « passer à travers la jambe »

  • Douleur aux activités sexuelles

  • Douleur au port de charges

 

Les douleurs peuvent changer de places :

 

Les femmes peuvent éprouver de la douleur spécifique aux différentes parties du bassin:

 

  • Au niveau de l’articulation  Sacro-Iliaque:

Ces articulations relient la base de la colonne vertébrale aux os de la hanche. La douleur sacrale peut survenir après la grossesse ou l'accouchement, lorsque les articulations deviennent trop lâches ou serrées.

 

  • Au niveau Lombo –Pelvien

  • Au niveau du Coccys : « Coccygodynie »: La douleur liée au coccyx peut survenir lorsque vous êtes assis sur des surfaces dures et peut être le résultat de la pression élevée sur le bassin pendant l'accouchement.

  • Au niveau des Coxo-Fémorales

Le « Syndrôme de Piriformis »: Ce muscle fessier peut provoquer un spasme et potentiellement irriter le nerf sciatique, entraînant un engourdissement et des picotements le long de l'arrière de la jambe et du pied.

 

 

Localisation des douleurs :

Si la douleur se situe en avant, en arrière et latéralement, ça va devenir chronique et le pronostic sera mauvais !

Ce sont les muscles Abdominaux Transverses / Obliques du ventre et les Multifidus de la Colonne Vertébrale et les muscles des Hanches qui stabilisent le bassin.

 

Les hypothèses des causes des douleurs PPPP sont :

  • Hormonales : La Relaxine est l’hormone qui provoque la laxité. Elle n’entraîne pas de symptômes sauf si c’est combiné avec d’autres facteurs.

  • Biomécaniques : Par augmentation du poids corporel, changement du centre de gravité

  • Traumatiques : suite à un accident sportif (Chute à Pieds ou Vélo, cheval, ..). Souvent suite à une chute sur la jambe tendue !

!!Ces causes sont souvent à combiner !!

La douleur ressentie est envoyée du cerveau.

Et souvent, ce n’est pas un problème local à soigner mais plutôt l’activité du cerveau qui enregistre la douleur et l’anticipe ou la provoque …

Il faut donc en thérapie manuelle tenir compte de l’émotionnel !!!

Trop d’infos de douleurs émanant du cerveau entretiennent aussi la douleur.

 

La Douleur :

 

Symptômes  ---)  Emotions (Ressenti, ruminations, hyper vigilance, stress, anxiété, peurs, croyances, dépression postnat, idées de cancer…)

                                     ---)  à la maison

                                      ---)  Au travail

                                      ---)  Love

                                       ---) U

                                       ---)  Sexe

                                       ---)  E

 

La douleur varie en fonction des individus, des coutumes, des pays, etc…

La douleur est amplifiée par le stress, la dépression, les peurs, l’hyper vigilance !

 

La douleur pelvienne post-partum peut affecter le plancher pelvien qui joue un rôle dans le soutien de plusieurs parties du corps et fonctions, y compris:

 

  • Transit intestinal (douleurs défécatoires, gaz, ...)

  • Fonction urinaire  (difficulté de mictions)

  • Contraction vaginale pendant les activités sexuelles ==) douleurs des rapports sexuels.

 

L'accouchement peut provoquer un affaiblissement ou un relâchement des muscles du plancher pelvien, entraînant une douleur et un contrôle moindre sur ces fonctions. 

 

Traitements kiné :

  • L’anamnèse du patient:

Au cours d'un premier rendez-vous de la patiente après l'accouchement, le kiné établi les antécédents médicaux approfondis. 

 

  • L’évaluation musculo-Squelettique: Après l'histoire, le kiné effectue une bonne évaluation reprenant un examen musculo-squelettique externe et interne approfondi:

 

  • Examen musculo-squelettique du Plancher Pelvien: Cela comprend une évaluation de la structure, des muscles, des tissus et une évaluation manuelle des muscles du plancher pelvien. Nous pouvons identifier les muscles et les tissus cicatriciels problématiques et développer un plan de traitement basé sur nos résultats.

 

  • Examen des Diastasis (« séparation » des muscles abdominaux): Les patientes avec un diastasis peuvent faire des exercices spécifiques pour corriger ce problème. La Méthode de Luc Guillarme est adaptée et très intéressante ! Les exercices standard, le Pilates et le yoga peuvent aggraver ce problème et ne devraient être introduits qu'après le traitement du diastasis.

  • Palpation de la cicatrice du périnée, en vérifiant sa mobilité et l'hypersensibilité. Le tissu cicatriciel suite à l’épisiotomie peut causer une douleur persistante et entraîner de l'inconfort et de la douleur lors des rapports sexuels. Les cicatrices peuvent contribuer à l'urgence / fréquence mictionnelle. 

  • Mobilisation de la cicatrice de la césarienne: Ces cicatrices peuvent causer des adhérences aux structures à proximité en raison de quantités excessives de collagène désorganisé produit pendant le processus de guérison.

 

  • Exercices de proprioception et de contrôle moteur musculaire périnéal et d’entraînement pour traiter l'incontinence urinaire: La plupart des femmes sont informées des exercices de Kegel; Cependant, la plupart des femmes signalent une confusion quant à la façon de les faire correctement ou de leur fréquence. Il existe également d’autres exercices clés pour éliminer le problème.

 

  • Le Questionnaire « Pelvic Girdle »

Ce questionnaire est très intéressant pour la recherche clinique de personnes atteintes de douleur pelvienne en Postpartum. Le kiné peut réaliser ce test en début et en fin de rééducation. Il s’agit d’un questionnaire d'auto-évaluation de 20 items d'activité et 5 items de symptômes sur une échelle de réponse de 4 points.

 

 

 

  • Les tests de diagnostic des douleurs Pelviennes Postnatales 

 

  • Test ASLR (Active Straight Leg Raise):

 

Le test de soulèvement de la jambe droite active (ASLR) est un test de charge qui est utilisé pour évaluer la provocation de la douleur et la capacité de charger le bassin à travers le membre. 

Il est pratiqué en couché dorsal et le patient est invité à soulever la jambe de 20 cm. Le kiné regarde s’il y a une rotation antérieure du bassin, une douleur, de la fatigue musculaire ?

 

Une réponse positive est une incapacité totale à soulever la jambe du lit, mais cette réponse peut varier d'une légère différence de lourdeur à l'incapacité complète.

 

  •  

     

     

     

     

     

     

     

 

Une échelle de six points permet d’évaluer le niveau de difficulté:

 

  • pas difficile du tout = 0,

  • peu difficile = 1,

  • plutôt difficile = 2,

  • assez difficile = 3,

  • très difficile = 4,

  • incapable de faire = 5 

 

Ensuite la kiné évalue le mouvement en « compressant » manuellement  le bassin de la patiente ou à l’aide d’une ceinture (de Dr De Gasquet) ou d’un grand foulard.

 

Ceci permet d’ajouter de la compression - sur le rachis lombaire, la paroi abdominale antérieure, l'anneau pelvien ou les articulations de la hanche.

 

 

        

 

  • Test  PPPP (Post Pelvic Pain Provocation):

(Il est appelé aussi : Test P4, Test de poussée de la cuisse, Test de cisaillement postérieur, Test POSH).

 

Le test de provocation de la douleur pelvienne postérieure est un test de provocation de la douleur utilisé pour déterminer la présence d'un dysfonctionnement sacro-iliaque . 

Il est utilisé pour faire la distinction entre la douleur de la ceinture pelvienne et la lombalgie. 

Technique :

 

 

Avec le patient couché, la hanche est fléchie à 90 ° (avec le genou plié) pour étirer les structures postérieures. 

En appliquant une pression axiale le long du fémur, le fémur est utilisé comme un levier pour pousser l'ilium postérieurement. Une main est placée sous le sacrum pour fixer sa position tandis que l'autre main est utilisée pour appliquer une force vers le bas au fémur. 

On peut ajouter une adduction de la hanche vers la ligne médiane, et on peut aussi éviter l'adduction excessive en raison de l'inconfort pour le patient. 

Le test est positif pour la douleur de la ceinture pelvienne si la pression axiale provoque une douleur au niveau de l'articulation sacro-iliaque familière au patient.

 

  • Le Test de Palpation du ligament dorsal Longum

 

!! La localisation du symptôme n’est pas toujours fiable !  Si la douleur est postérieure, elle ne trouve pas spécialement sa cause postérieure !!

 

  • Le test de liberté du Diaphrame

Est-ce qu’il est assez mobile lors de son contrôle moteur de la Respiration ?

Comment travaille t’il par rapport aux muscles abdominaux transverses, aux muscles périnéaux et aux Muscles de la Colonne vertébrale Multifidus ?

 

Tests de compétence de Luc Guillarme. :

La Rééducation fonctionnelle de Guillarme s’appuie  en première intention sur des tests  musculaires, respiratoires, posturaux et proprioceptifs puis utilise les instrumentations stimulant la musculature abdominale tout en veillant à supprimer toutes les contraintes au souffle : labiales, buccales, thoraciques, diaphragmatiques, rachidiennes, pelviennes…

       

 

  • Test du Psoas

 

 

 

 

 

  

 

         

  • Test de Trendelenburg

Ce test vise à mettre en évidence une faiblesse des abducteurs de la hanche.

Technique : Le sujet est debout, en appui unipodal sur le membre inférieur à tester.

Ce test est Positif s’il y a  abaissement de la hanche controlatérale par incapacité des abducteurs homolatéraux à maintenir un bassin horizontal.

 

  • Explications des objectifs du traitement kiné

 

Il est très important d’expliquer clairement à la patiente l’importance du problème ainsi que les mécanismes de sa douleur et les objectifs de sa Rééducation personnalisée.

Il est bon également de travailler sur les fausses croyances.

Eviter de « coller » une étiquette « Psy » au patient dans un processus de douleur !!

L’usage de métaphores afin d’expliquer à la patiente un principe est très explicative!

Si possible il faut démarrer le traitement postnatal le plus tôt possible en post partum (voire même à la maternité déjà !).

 

Bien expliquer que les professionnels de la santé (ortho, gynéco, ostéo, kiné, etc..) ne se contredisent pas mais se complètent ensemble dans leur travail !

 

  • Les programmes d’exercices à donner à la patiente à faire à domicile :

Pour soulager efficacement les femmes affectées par des douleurs pelviennes chroniques après une grossesse, les programmes de rééducation doivent inclure des exercices sollicitant les muscles participant au contrôle moteur et à la stabilisation de la région du bassin.

La thérapie de la douleur pour être efficace peut inclure des exercices physiques que les patients doivent pratiquer pendant les séances de kiné et à la maison.

Il s’agit de créer des plans de traitement personnalisés. 

Dire au patient que « le mauvais régime est celui qu’on ne suit pas … »…

 

En Coucher Dorsal :

  • Décoaptation des hanches

  • Repositionnement du Sacrum

  • Resserage du Bassin+ contre-nutation, de B. De Gasquet (+Foulard ou ceinture)

  • Body Scan

  • Exercices de proprioception du bassin sur balles de tennis

  • Relaxation, Sophrologie,…

 

Exercices à 4 pattes : contrôles de position + respi+ mouvements

 

Exercices en station Debout : ajouter repoussées/tractions de la patiente par le kiné

 

Exercices sur Ballon :

  • Travail postural +- gainage abdominal

  • prise de conscience de la position du bassin

  • statique des muscles stabilisateurs du bassin

  • dynamique des muscles des hanches et du bas de la Colonne Vertébrale.

  • Exercices d’assouplissements et de stretching

  • Auto grandissement

  • Sautillements

  • Exercices yeux ouverts/ fermés

  • Ajouter une bande élastique en mains

  • Mobiliser le tronc+- les bras

  • Ajouter respi diaphragmatiques

  • Dans différentes positions : Assis, puis demi-chute faciale, sur le dos,  etc …

 

Divers :

  • Proposer au patient de bouger, s’aérer, marcher, nager (+-),  prendre des bains relaxants…ne pas rester trop sédentaire !

  • Proscrire les exercices hyperpressifs, le jogging, les sauts violents

  • Donner des conseils d’ergonomie au travail, de vie sociale, de déplacements, de positionnements assis couché, manutentions, portages BB, positions allaitement…

     

     

     

 

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